Ficha de Atendimento para Assistente Social – Modelo

              PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE xxxx____

Secretaria Municipal de Assistência Social – Ficha de Atendimento para Assistente Social – Modelo 

 

 

FICHA DE ATENDIMENTO

 

Data de abertura da ficha:__   /__    /      Cadastro nº:___________________

 

IDENTIFICAÇÃO:

NOME:______________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___                                                 IDADE: ___________________

ENDEREÇO: __________________________________________BAIRRO: ______________________

HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NESTE ENDEREÇO: _______________________________________

TELEFONE: ________________________                        NATURALIDADE: __________________________

ESTADO CIVIL: ______________________                    SEXO: Feminino (  )    Masculino (  )

PORTADOR DE DEFICIÊNCIA: Sim (  ) Não (  )

POSSUI DOCUMENTAÇÃO: Sim (  )   Não (  )

DOCUMENTOS QUE POSSUI: (  ) RG(  ) CPF(  ) CN(  ) CC( ) CT(  ) (  ) OUTROS________________

RG:________________________CPF:_________________________ NIS: _______________________

FILIAÇÃO: Pai: _______________________________________________________________________

                     Mãe: _____________________________________________________________________

 

COMPOSIÇÃO FAMILIAR (residentes com o usuário):

 

NOME

VINC

D. N.

E. CIVIL

ESCOLARIDADE

OCUPAÇÃO

RENDA

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INSERIDO NOS PROGRAMAS: ( ) Bolsa Família R$______ ( ) PETI R$____ ( )BPC ( ) Baixa Renda

( ) Leite das Crianças  ( ) Habitação ( )PEMSE ( ) Outros:______________________________________

_____________________________________________________________________________________

SITUAÇÃO DE TRABALHO:

LOCAL DE TRABALHO: _____________________________ANO DE ADMISSÃO: ______________

FUNÇÃO: __________________________           SALÁRIO: _________________

REGISTRO EM CARTEIRA: Sim (  )        Não (  )

RECEBE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL: Sim (  ) Não (  ) QUAIS: ______________________________

RENDA FAMILIAR TOTAL: __________________________

 

DESPESAS: Energia Elétrica: _________ Água:_______ Medicamentos:____________ IPTU: _______

Alimentação: _________________   Outros: _______________________

 

SITUAÇÃO HABITACIONAL:

HÁ QUANTO TEMPO RESIDE NO MUNICÍPIO: __________________________________________

Onde morava ANTERIORMENTE? __________________________________________________

CASA: Própria ( ) Alugada (  ): Valor do aluguel: __________Cedida (  ): Por quem?________________ Invasão ( )            Assentamento (  ) Financiada (  ): Valor do financiamento: _________________

TIPO DE HABITAÇÃO: ( ) Madeira ( ) Alvenaria (  ) Misto _______  Cômodos: nº­­_____________

RUA ASFALTADA: Sim ( ) Não (  )

ILUMINAÇÃO PÚBLICA: Sim (  ) Não (  )

ENERGIA ELÉTRICA: ( ) Próprio  ( ) Gatos ( ) Sem Energia Comunitário

ABASTECIMENTO DE ÁGUA: Fossa séptica ( ) Outros:_____________________________________

Informações:__________________________________________________________________________

 

SAÚDE:

FAZ USO DE MEDICAMENTOS: Sim (  )           Não (  ) HÁ QUANTO TEMPO: ______________________

PARA QUÊ: __________________É CONCEDIDO PELA UBS? Sim (  ) Não (  )

PASSOU POR ATENDIMENTO PSICOLOGICO OU PSIQUIATRICO? Sim (  ) Não (  )

QUAIS E ONDE?______________________________________________________________________

EXISTE CASO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA FAMÍLIA? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL SUBSTÂNCIA PSICOATIVA?_____________________________________________________

QUEM?__________________________ PASSOU POR TRATAMENTO?________________________

HÁ PESSOAS PORTADORAS DE ALGUM TIPO DE DEFICIÊNCIA NA SUA FAMÍLIA?

Sim (  ) Não (  )   Qual tipo de deficiência?___________________  Quem?_______________________

Mais informações: _____________________________________________________________________

 

INSERÇÃO EM PROGRAMAS, PROJETOS E SERVIÇOS:

ALGUÉM DA FAMÍLIA JÁ REALIZOU ALGUMA ATIVIDADE NAS SEGUINTES ÁREAS:

Educação ( ) Assistência( ) Cultura( ) Esporte( ) Profissionalizante( ) Habitação( ) Saúde( )

( ) Sim ( ) Não (  )

Outros:_____________________________________QUAIS:__________________QUEM?__________

Mais informações:______________________________________________________________________

MEDIDAS DE PROTEÇÃO:

ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA JÁ ESTEVE SOB MEDIDA DE PROTEÇÃO: Sim (  )          Não (  )

QUAIS: _____________________________________________________________________________

CUMPRE OU JÁ CUMPRIU MEDIDA SOCIOEDUCATIVA: Sim (  )                       Não (  )

QUAIS: ________________________________EM QUE PERÍODO:____________________________

OBS: ________________________________________________________________________________

 

9 – PROVIDÊNCIAS:

ENCAMINHAMENTOS: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

TÉCNICO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA FICHA: ___________________________

10 – ACOMPANHAMENTO / DIÁRIO:

 

DATA

CONSIDERAÇÕES

TÉCNICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: SAS de Sarandi/Pr